В практической медицине антибиотики общепринято являются частью комплексной терапии обострений ХОБ, даже в ситуации, когда клиницисту в каждом отдельном случае трудно выявить и доказать очевидную связь бактериальной инфекции с обострением хронического бронхита. Однако представленная выше точка зрения включает ряд оговорок. Так, ступенчатый подход к терапии ХОБЛ, предложенный Американским торакальным обществом в Стандартах диагностики и лечения ХОБЛ (1995), предусматривает применение антибактериальных препаратов лишь на 5-й (высшей) ступени лечения — т. е. при тяжелых обострениях. Авторы стандартов подчеркивают, эффективность применения антибактериальных лекарственных средств для профилактики и лечения обострений ХОБЛ доказана только в тех случаях, когда имеются признаки инфекционного процесса, такие как лихорадка, лейкоцитоз, изменения при рентгенографии, а также микробиологические доказательства инфекции дыхательных путей (специальное получение которых для амбулаторных больных авторы считают не отвечающим соотношению стоимость/эффект). Вместе с тем рекомендации предусматривают назначения превентивных курсов антибактериальной терапии для больных с «привычными» обострениями в зимний период. Подход, практикуемый европейскими специалистами и изложенный в рекомендациях Европейского пульмонологического общества и Европейского руководства по клинической оценке противоинфекционных средств (1993), представляется несколько более широким.
Представление о том, как на практике может решаться вопрос о применении антибактериальной терапии при обострениях ХОБ дают результаты недавно опубликованных мультицентровых исследований. Одно из них — Estudio Observacional de Limitacion Obstructiva del flujo aereo (EOLO) — проводилось в Испании и включало опрос 200 врачей общей практики. Как показали результаты этого исследования, более 90% больных получали антибиотики (1995). Сходные результаты были продемонстрированы и в ходе мультицентрового европейского исследования по изучению «приверженности» врачей общей практики во Франции, Великобритании, Германии, Италии и Испании к тем или иным направлениям антибиотикотерапии в лечении инфекций нижних дыхательных путей, в т. ч. и обострения хронического бронхита (1996). При этом оказалось, что абсолютное большинство практических врачей в подобной клинической ситуации назначают те или иные антибиотики: во Франции — 95%, в Великобритании — 94%, в Германии — 74%, в Италии — 96% и в Испании — 99%.
Анализ литературных данных позволяет сформулировать следующие показания к назначению антибактериальных лекарственных средств при обострениях ХОБ:
• Больные с тяжелым обострением хронического бронхита.
• Больные с среднетяжелым обострением хронического бронхита:
— при обострениях I типа и обострениях, проходящих с появлением гнойной мокроты;
— при наличии тяжелой интеркуррентной патологии, пожилые, ослабленные пациенты;
— при наличии в анамнезе тяжелой или часто рецидивирующей бактериальной инфекции (например, с сезонными обострениями в течение нескольких лет).
• Больные с признаками снижения иммунитета; пациенты, постоянно принимающие стероиды (особенно при системном применении ГКС).
• Больные с дополнительными (помимо ХОБ) факторами нарушения дренажной функции дыхательных путей (например, бронхоэктатическая болезнь).
