Канадское руководство по лечению хронического бронхита (1997) для эмпирической терапии обострений хронического бронхит, в первую очередь, рекомендует применение аминопенициллинов с «удачным», т. е. минимальным соотношением стоимость/эффективность, тетрациклинов и ко-тримоксазола. Если терапия аминопенициллинами на 3-5-й день не приводит к улучшению, следует эмпирически исключить S. pneumoniae из числа вероятных возбудителей и перейти к терапии «новыми» макролидами или фторхинолонами или амоксациллином/клавуланатом. Эмпирически исключая «атипичную» флору, можно ожидать эффекта от терапии цефалоспоринами II-III поколений, амоксациллином/клавуланатом — т. е. антибактериальными средствами второго ряда.
В то же время Американское торакальное общество (1995) в качестве препаратов для эмпирической терапии ХОБ рекомендует применение тетрациклина, доксициклина, амоксациллина, эритромицина, триметоприм/сульфометоксазола, цефаклора.
Эмпирическая терапия, ориентированная на данные эпидемиологического анализа
В стратегии подбора эмпирической антибактериальной терапии можно руководствоваться и эпидемиологическими данными. Так, для районов с загрязненным воздухом (центры металлургической и угольной индустрии) и у работников подобных предприятий наиболее частым возбудителем является М. catarrhalis, при этом до 80% штаммов этого возбудителя продуцируют ?-лактамазы (bro-1 и bro-2). По отношению к таким штаммам применение пенициллинов, комбинированных с клавулановой кислотой, не всегда эффективно. Более оправдано назначение фторхинолонов. Другой группой больных, у которых часто выявляется этот возбудитель, являются пожилые больные.
На популяционных критериях основаны схемы эмпирической антибактериальной терапии, предложенные в 1992 г. Р. Wilson:
1) Курильщикам с гнойной вязкой мокротой показано назначение ампициллина или амоксациллина сроком на 5-7 дней. При аллергии к пенициллинам показаны макролиды или тетрациклин.
2) У лиц с тяжелой соматической патологией, высоким риском наличия резистентных возбудителей, возрастными (пожилые больные) изменениями фармакокинетики препаратов и развитием нежелательных эффектов антибактериальных средств показаны ?-лактамазостабильные цефалоспорины (цефиксим, цефаклор) и фторхинолоны. Подобный выбор определяется частотой выделения у этой группы больных множественно-резистентных штаммов пневмококка и ?-лактамазопродуцирующих штамов Н. influenzae и М. catarrhalis.
3) Также выделяется группа больных с хроническим бронхиальным сепсисом, т. е. ослабленных пациентов с бронхоэктазами, постоянным выделением гнойной мокроты, частыми госпитализациями. Лечение таких больных происходит, главным образом, в условиях стационаров, при этом показано применение парентеральных антибактериальных средств (цефалоспоринов II-III поколения, фторхинолонов). Другим путем введения антибиотиков для этих пациентов является применение в аэрозолях через небулайзеры, например, целесообразность небулайзерной терапии аминогликозидами у больных с обострением хронического бронхита на фоне бронхоэктазов очевидна из-за их способности препятствовать распространению гнойного содержимого по дыхательным путям.
